VISIÓN Y TDA.
Los pacientes con TDA y TDAH, presentan mayor incidencia de
problemas visuales, algunos difíciles de diagnosticar, por ello es necesaria
una revisión con el oftalmólogo para que explore la visión y el buen
funcionamiento del aparato visual.
Actualmente sabemos que los casos de TDA con
una mala visión o con problemas en la motilidad ocular, presentan mayores
dificultades en el seguimiento escolar, menor integración social y más
dificultades para su recuperación, por ello será imprescindible descartar estos
trastornos y tratarlos en caso de que aparezcan.
De forma esquemática, los
problemas visuales más frecuentes en los TDA son:
1.- Dificultad en la orientación espacial: les cuesta
localizar objetos o figuras en el campo visual. Se ha visto que las
alteraciones en la región prefrontal que aparecen en los TDA, suelen
acompañarse de éste déficit en las tareas de búsqueda visual.
2.- Dificultad en la fijación y seguimiento de objetos. En
los casos de TDA, especialmente en las formas hiperactivas, es característico
que aparezcan dificultades a la hora de fijar un objeto en el campo visual y si
está en movimiento, la dificultad se incrementa al tener que seguirlo. Tienen
problemas en mantener la atención de forma selectiva en objetos concretos, algo
que se manifiesta a la hora de leer o escribir o cualquier tarea que suponga un
esfuerzo de concentración. De la misma manera, en los casos de conducción, les
cuesta mucho más mantener la atención en la calzada, en controlar a otros vehículos,
se distraen con el riesgo que ello supone.
3.- Trastornos de la motilidad ocular: Quizás el más
destacado es el déficit de convergencia. En la bibliografía encontramos
descrita una asociación entre pacientes con TDA y déficits de convergencia en
el 16 % de los casos (Thomas D. Schram. The eyes have it in attentions
order.www.visionhelp.com
Attentiondeicit hyperactivity disorder (ADHD) and vision.
www.covd.org. Sweeney JA et al. Eye
movements in neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurol. 2004 Feb;
17(1):37-42. M Garcia Valldecabras,
Gaceta Óptica, Octubre 2011).
Recordemos que la insuficiencia de convergencia dificulta la
lectura a los que la padecen, incrementando la dificultad de estos niños en el
seguimiento de las tareas escolares, por ello es fundamental descartar su
presencia en niños, adolescentes e incluso adultos que presenten signos de
inatención o bajo rendimiento escolar o profesional. En nuestra experiencia
hemos podido comprobar que en un alto porcentaje de casos con TDA, asocian
trastornos en la motilidad ocular, con alteraciones en la convergencia, problemas en la visión binocular, hasta
estrabismos bien definidos.
En la mayoría de casos se trata de la presencia de forias,
desviaciones de los ojos que se presentan ocasionalmente en situaciones de
estrés y cansancio, y suelen asociarse a
déficits en la visión binocular y del relieve, la estereopsis.
Estos hechos son
significativos porque dificultan las tareas de aprendizaje escolar, todo lo que
suponga lectura y escritura, así como las terapias que podamos utilizar en el
tratamiento específico de los TDA. Es fundamental poner de manifiesto la
presencia de estos trastornos y tratarlos convenientemente, algo que debe
realizar el optometrista y el oftalmólogo.
Una vez analizado el aparato visual es recomendable estudiar
la implicación de las funciones visuales en los mecanismos atencionales y pese
a que existen múltiples test, nosotros proponemos utilizar el paradigma de
Posner y Peterson, analizando cada uno de los tres sistemas modulares que
proponen para la atención:
Sistema de alerta o arousal: utilizaremos tareas de Tiempo
de Reacción (TR), entre las que podemos destacar el SART de Robertson y la
NSTAR, que permite analizar vigilancia e inhibición de la respuesta y podemos
correlacionar los resultados con los test de Stroop o el PASAT. Junto a estos
test, recomendamos el TAP, que combina señales visuales y acústicas, muy útil
en la exploración de la atención dividida, basado en el paradigma de Posner de
cambio encubierto de la atención.
Sistema atencional posterior o de orientación (atención
perceptiva): para su estudio nos basaremos en los test de Stroop y en las
tareas de Posner y Fan, junto a los test de búsqueda y orientación visual, como
el Trail Making Test o el Continuous Performance Test de Lezak (1995).
Sistema atencional anterior o de control ejecutivo (atención
supervisora): utilizaremos, el TAP (Test for Attentional Performance) de
Zimmerman y Finn (1995) o el Executive Control Battery (ECB) de Goldberg (1999)
o el INTEGNEURO de Paul (2005).
Con los datos que nos aportan los test que acabamos de
comentar, podremos conocer en mayor detalle la situación específica de cada
paciente y así establecer una pauta de tratamiento más selectiva. Se trata de
ver el grado de afectación de cada uno de los sistemas atencionales, del
arousal, del sistema posterior de orientación, y del sistema anterior de
control ejecutivo.
Para realizar el tratamiento utilizaremos, en la mayoría de
casos programas de ordenador adaptados a un EyeTracker, que nos facilita su
ejecución y la evaluación de los resultados en cada fase del tratamiento. Los
modernos eyetracker permiten registrar tiempos de reacción, movimientos
oculares en tareas de búsqueda y seguimiento, organización espacial y escaneo
de imágenes proyectadas en la pantalla del ordenador.
La mayoría de casos se inicia el tratamiento buscando una
mejora específica de los fallos en las
conductas inhibitorias y para ello utilizaremos los programas basados en tareas
de Stroop, con ejercicios de fijación de
la atención y de atención excluyente (Vendrell 1995).
En nuestra experiencia hemos visto que si bien esta
estrategia de mejora de las conductas inhibitorias es muy efectiva, preferimos
iniciar el tratamiento con tareas basadas en el paradigma de orientación
encubierta de Posner, que nos permite tratar simultáneamente los tiempos de
reacción, orientación espacial de la visión y la función ejecutiva.
En la mayoría de casos se generan programas de ordenador en
los que se trabaja la motilidad ocular, la fijación de estímulos dinámicos y
con letras, como los utilizados para mejorar la lecto-escirtura. Junto a estos
programas serían recomendables los videojuegos donde hay multitud de estímulos
y donde el niño debe prestar atención a indicaciones visuales y auditivas, al
tiempo que tiene que realizar una coordinación visumotriz (Tomas Ortiz, 2009).
Uno de los programas que más utilizamos en nuestro centro,
esta diseñado para mejorar la atención selectiva de tipo focal y ejecutiva y consiste en una tarea de visión dinámica,
de seguimiento de un estimulo que se mueve por la pantalla, con un tamaño,
color y contraste, velocidad y excentricidad que ajustamos en cada caso y que
proyectamos sobre un fondo dinámico de distracción, en este caso un circuito de
coches.
La pantalla es un eyetracker que nos permitirá registrar los
movimientos de los ojos y los tiempos de fijación, aportando datos que cuantifican los resultados en tablas,
gráficas y en mapas topográficos de colores, que permiten hacernos una idea muy
rápida de cómo se ha ejecutado la tarea, tal como se aprecia en la figura y en
el VIDEO que adjuntamos , donde se observa como la topografía en rejilla
mantiene esa disposición en un sujeto normal, mientras que aparece totalmente
desestructurada en un sujeto con TDA, evidenciando las perdida de fijación por
fallos de atención.
Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada
Test de atención selectiva en Área Oftalmológica Avanzada
Figura en la que se muestra la realización de la tarea de
atención selectiva (A), el test de atención focalizada y ejecutiva (B), los
resultados obtenidos en forma de gráfica (C) y los resultados en mapas
topográficos, con patrón organizado en rejilla en un sujeto normal (D) y
desestructurado en un sujeto afecto de TDA (E).
La estimulación simultánea de diferentes canales sensoriales
permite una mejora en los resultados así, junto a estímulos visuales se
recomienda utilizar la música, porque estimula el hemisferio derecho, que es el
más implicado en la atención hacia la novedad y hacia lo especial. Se pueden
generar ritmos diferentes, cambiar frecuencias auditivas y combinarlo con
intervalos de silencio.
Cuando se generan programas de ordenador con estímulos
visuales y auditivos, se puede adaptar el volumen de la información y el ritmo
de presentación. En la fase inicial del tratamiento se introduce información de
forma lenta, que el niño pueda captarla y utilizarla, reforzando el proceso de
comprensión y anclaje de esa información. En la medida que mejore sus
habilidades se le puede ir incrementando la velocidad de presentación de la
información, así como el volumen y la dificultad de esta. Estos programas
deberían asociar música de fondo, primero con ritmos lentos y luego cada vez
más rápìdos, de forma paralela al incremento en la dificultad de la información
que se va incorporado.
Son interesantes los programas en los que se pide al niño
que decida sobre tareas que tienen varias respuestas, se puede medir el tiempo
de respuesta y el índice de aciertos, así como el movimiento de los ojos a la
hora de buscar soluciones o de toma de decisiones.
Como suelen estar alteradas las áreas prefrontales
dorsolaterales, responsables de la memoria de trabajo, utilizamos programas de
memorización de dígitos y su posterior aplicación a otras tareas.
La alteración
del cíngulo angular anterior es responsable de los procesos inhibitorios
motores, fundamentales en el aprendizaje motor, por ello es interesante
ejercicios de coordinación visu-motriz y para ello recomendamos las consolas
wii, que ofrecen juegos muy efectivos para este tipo de ejercicios al tiempo
que son divertidos en su ejecución, aspecto básico para obtener mejoras.
Siempre buscamos que los niños o los adultos estén motivados para hacer las
tareas utilizadas en la terapia, deben ser divertidas o despertar interés para
que las hagan prestando la atención que buscamos.
Como vemos, existen muchos test y programas computarizados
para estudiar la atención y tratar sus alteraciones, especialmente en el caso
del TDAH, el problema es que son tantos los factores que entran en juego que se
hace indispensable la colaboración de diferentes especialistas, desde
psicólogos y psiquiatras, hasta optómetras y oftalmólogos, ya que las
implicaciones del aparato visual son muy significativas.
Es necesario establecer un protocolo de estudio para un
correcto diagnóstico y posterior elaboración de un plan de tratamiento
específico para cada caso.
En ambas situaciones reclamamos la importancia de los mecanismos visuales, tanto para la
selección de los test diagnósticos como para la elaboración de programas
destinados a mejorar el TDA.
La experiencia nos ha demostrado que los expertos
en visión podemos contribuir con la elaboración de pautas de entrenamiento
mediante videojuegos o test específicos basados en estímulos visuales, por ello
proponemos participar conjuntamente con lo profesores y los psicólogos y
psiquiatras, en la ayuda a los que padecen TDA, tanto en los niños como en
adolescentes y adultos.
http://www.eloftalmologobarcelona.com/2012/03/trastornos-por-deficit-de-atencion-e.html?spref=fb&m=1SUSCRÍBETE
