TDAH en la edad adulta
Carlos E. Orellana Ayala (Neurólogo Pediatra Guatemala)
EL PRINCIPIO DE LA HISTORIA
Es probable que fuésemos los profesionales de la pediatría
quienes levantamos la voz de alerta en relación al TDAH en los adultos (TDAH-A)
por algunas razones:
a) Vimos a nuestros pacientes pediátricos con TDAH crecer y
adentrarse en la adolescencia con persistencia de las manifestaciones. Pasaron
a la vida adulta y dejaron nuestros consultorios pero llevando consigo el TDAH
no como una entidad residual, sino como una realidad a la que cotidianamente
debían enfrentar y que, en muchos casos, afectaba su funcionamiento general.
b) Cada vez que concluíamos en el diagnóstico de TDAH y
explicábamos a los padres sobre la entidad, su origen, manifestaciones y
tratamiento, solíamos escuchar una expresión que terminó siendo muy familiar
para nosotros: "yo era igual que mi hijo/a", "yo tengo problemas
similares a los de mi hijo/a", etc. Entonces descubríamos que el TDAH en
esa familia no afectaba solamente al niño o adolescente por el que nos
consultaban, afectaba con diferente intensidad a otros miembros de la familia
incluyendo adultos.
c) El mundo de las especialidades pediátricas
(neuropediatría, psiquiatría infanto-juvenil) y de la
psicolog{ia-psicopedagogía escolar ha producido tanta investigación facilitando
un amplio conocimiento. Del seguimiento de casos derivaba una realidad: la
persistencia del TDAH en la vida adulta de muchos pacientes que un día
frecuentaron los consultorios pediátricos.
d) Con el perdón de mis colegas neurólogos y psiquiatras de
adultos, quiero señalar que las primeras evaluaciones e investigaciones del
TDAH en adultos fueron emprendidas por profesionales del área de la pediatría,
al menos en su mayoría.
TDAH EDAD ADULTA
Hoy se tiene claridad en cuanto que el TDAH es, o se
conceptualiza, como una condición que no está limitada o restringida a la
infancia y adolescencia. ¿Por qué fue tan difícil llegar a este punto?, se
pueden mencionar al respecto algunas razones:
a) La reducción de los signos a lo largo del tiempo
b) La dificultad en la evaluación, especialmente en cuanto
se refiere a la recolección de datos desde la infancia
c) La alta comorbilidad o traslape con otras entidades
neuropsiquiátricas
d) La preocupación de los profesionales en cuanto al riesgo
de autodiagnóstico (McCough, 2004)
e) La falta de datos estadísticos
f) La falta de
conocimiento científicamente validado.
Durante mucho tiempo se considero al TDAH-A como un desorden
residual o como un desorden con resolución o remisión parcial y no como una
entidad en sí misma, con toda su comorbilidad y carga de disfuncionalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
La persistencia de
los signos-síntomas del TDAH en la vida adulta se estima, dependiendo del tipo
de estudio, que puede oscilar entre 58 a 70% de los casos (Barkely, 2002). La
falta de criterios específicos contribuye a considerar que 2 a 3% de la población
adulta presenta TDAH-A, entonces nos quedamos frente a tres realidades que
también afectan a los niños:
a) Falta de diagnóstico
b) Sobrediagnóstico
c) Diagnóstico equivocado o que no considera las
comorbilidades posibles
CUESTIÓN DE CRITERIOS
Para el momento actual el diagnóstico del TDAH-A se orienta
en dos sentidos: la propuesta de los criterios del Wender-Utah y la de los
criterios del DSM-IV (McCough, 2004).
Los criterios de Utah propuestos por Wender requieren de un
diagnóstico retrospectivo, dificultades en relación a inatención e
hiperactividad y al menos dos signos-síntomas residuales (inatención,
hiperactividad, inestabilidad del humor, irritabilidad, baja tolerancia al
estrés, desorganización e impulsividad).
La escala Wender-Utah es autocompletada, es decir que el mismo paciente
responde a los ítems de la misma; ha sido una escala utilizada en diversidad de
estudios pero gradualmente se distancia de la propuesta del DSM en algunos
puntos:
a) Incluye únicamente a individuos con inatención o
hiperactividad-impulsividad que han persistido a lo largo de la vida
b) Los pacientes con el tipo predominantemente inatento
quedan, básicamente, excluidos
c) La presencia de síntomas relacionados con inestabilidad
del humor puede confundir con trastornos del humor
d) Excluye al TDAH-A comórbido con depresión mayor, psicosis
o desórdenes de la personalidad.
Lo anterior nos confronta con varios hechos: muchos casos de
TDAH-A han sido funcionales en la infancia y las manifestaciones propias del
TDAH pudieran haber quedado ocultas por condiciones particulares de la
estructura de casa o del centro escolar, se expresa cuando se imponen nuevos
retos que demandan recursos ejecutivos que no son lo suficientemente eficaces
para permitir adaptarse y ser exitosos frente a esas nuevas demandas,
adicionalmente es claro que el tipo predominantemente inatento suele persistir
a lo largo de la vida, claro que con expresiones diferentes pero siempre con
disfuncionalidad importante en la atención. Finalmente, la presencia de otros
trastornos neuropsiquiátricos no excluye al TDAH-A necesariamente, al igual que
en los niños, la comorbilidad del TDH-A es alta.
Por otro lado tenemos la dirección que nos ha marcado el
DSM. Desde el DSM-III que presentó al
TDAH-A como un desorden residual hasta el DSM-IV que persiste careciendo de
aplicabilidad incluso para adolescentes mayores y, en consecuencia, población
adulta. Estos criterios del DSM-IV son
perfectamente aplicables para poblaciones escolares desde pre-escolar hasta los
primeros grados de la escuela secundaria en cuanto a los criterios de
hiperactividad-impulsividad porque los de inatención pueden cubrir un segmento
más amplio de edad, al menos en mi opinión personal.
Nos resultaría difícil aplicar a un adulto un criterio como:
"a menudo correo salta excesivamente en situaciones en las que es
inapropiado hacerlo". A pesar de
todo esto el DSM en todas sus ediciones nos ha dado un lenguaje común, un punto
de encuentro y una referencia que no puede pasarse por alto. Los criterios del DSM-IV pueden adaptarse a
la población adulta, pero citando literalmente a Mc Cough y Barkley anotamos:
"Althoughthe DSM criteriahavebeensuccesfullyadaptedforidentification of
adultpatientswith ADHD, significan limitationsremains" (Mc Cough, 2004),
lo he querido dejar escrito en inglés para conservar la fuerza de la opinión de
estos dos profesionales que son referencia en cuanto al TDAH.
El DSM-V nos presentará un panorama interesante, no serán
necesarios 6 de los nueve criterios de inatención o de hiperactividad o
impulsividad, bastará con cumplir cuatro criterios para los mayores de 17
años. Esto es un adelanto dado que
muchos adultos con disfuncionalidad no alcanzaban el punto de corte de al menos
6 de los criterios propuestos en inatención o 6 en
hiperactividad-impulsividad. Un punto
que queda un poco en el aire es el observar las manifestaciones en dos o más
ambientes, usualmente casa y escuela; los adultos tienen espacios mucho más amplios
de acción que la casa o la escuela, en su caso la casa y el trabajo aunque en
realidad estos dos ambientes es en donde más puede impactar la
disfuncionalidad.
En conclusión: necesitamos criterios específicos para la
edad adulta y que estén adecuadamente validados. Así como los pediatras decimos que "los
niños no son adultos pequeños", los "adultos con TDAH no pueden
visualizarse desde la perspectiva del TDAH que ha sido definido para los niños". La falta de criterios conduce a la falta de
diagnóstico como ya anotamos anteriormente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, CUANDO LOS SIGNOS SE CONVIERTEN EN
SÍNTOMAS
En el caso de los adultos la disfunción se siente, en
algunos casos se observa y en otros solamente se siente. Los signos del TDAH pueden ya no ser signos,
se convierten en síntomas: siente la disfunción aunque externamente esta no sea
observable. No es extraño escuchar que
los adultos con TDAH-A sienten que necesitan un mayor esfuerzo para alcanzar
los mismos resultados que otras personas, o que en su mente fluyen las ideas
sin parecer poder ordenarse, que sienten en su interior un gran deseo de
moverse cuando deben permanecer quietos y atentos, etc.
Ramos-Quiroga y colaboradores publicaron un artículo en
Revista de Neurología que me parece organiza las manifestaciones clínicas del
TDAH en una forma muy elocuente (Ramos-Quiroga, 2006) a lo que agrego algunas
observaciones personales:
a) Cuestiones académicas: menor formación académica a pesar
de disponer de recursos cognitivos apropiados, problemas de adaptación y
disciplina en el ambiente académico.
b) Cuestiones laborales: peor adaptación laboral, dificultad
en el control de impulsos que puede conducir a dificultades laborales, más
accidentes de tráfico y de mayor gravedad.
c) Relaciones interpersonales: mayores dificultades en las
relaciones interpersonales, especialmente en las relaciones de pareja.
d) Consumo de substancias.
Los adultos con TDAH-A inician más tempranamente el consumo de
cigarrillos, se conviertes más fácilmente en fumadores crónicos y tienen mayor
dificultad para dejar de utilizarlo (Molina BS, 2003; Rohde, 2004)
e) Conducta antisocial.
f) Comorbilidad con
trastorno depresivo mayor o con episodios de depresión breve recurrente,
trastorno obsesivo compulsivo, etc.
Debe considerarse que hasta 60-70% de los adultos con TDAH-A presentan
comorbilidad neuropsiquiátrica, tal y como ocurre con el paciente pediátrico.
g) Los TDAH-A con funcionalidad límite: estos probablemente
no manifiesten con severidad lo anotado en los incisos de la "a" a la
"f", pero su funcionalidad general no es la esperada para una persona
de su edad o se requiere de esfuerzos adicionales para alcanzar resultados
similares a otras personas de su edad.
Las mediciones psicométricas probablemente no nos aporten
tantos datos valiosos como ocurre con los niños y adolescentes. Es claro que el diagnóstico del TDAH y del
TDAH-A es un diagnóstico eminentemente clínico, es decir se basa en la historia
y la observación, pero las pruebas psicométricas nos permiten adentrarnos en el
conjunto de manifestaciones asociadas y conocer los procesos de pensamiento
explorando las funciones cognitivas, de esta forma se perfila mejor el cuadro y
se conocen algunas de sus comorbilidades, esto es menos productivo en el caso
de los adultos pudiendo tener resultados completamente normales en las pruebas
de laboratorio neuropsicológico pero con una gran disfuncionalidad en la vida
cotidiana. Esto no implica, en ningún
caso, que dejemos de explorar la inteligencia, memoria, percepción
viso-espacial, atención y funciones ejecutivas, etc.
La comorbilidad del TDAH-A es alta: ansiedad, depresión,
enfermedad bipolar, desórdenes de personalidad, abuso de substancias, etc. Los profesionales que tratan adultos con
problemas neuropsiquiátricos en quienes no se ha considerado la posibilidad del
TDAH-A deberían pensarlo si se presentan las siguientes dificultades:
a) Falta de mejoría a pesar de un tratamiento adecuadamente
planteado (pero que no ha tomado en cuenta el TDAH-A)
b) Falta de cumplimiento o apego al tratamiento prescrito
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El adulto con TDAH-A debe buscar realizar cambios en la
estructura de su casa y ambiente de trabajo para asegurar mayor
funcionalidad. La asistencia de un coach
es un recurso que funciona muy bien en muchos casos pero debe ser un
profesional con experiencia en el TDAH-A
a fin de asesorar y sugerir cambios que conduzcan a resultados palpables
desde el corto plazo por dos razones sencillas: tiempo y dinero; los adultos no
están dispuestos a invertir su limitado tiempo en algo que no produzca
resultados palpables lo más pronto posible y, en consecuencia, no gastarán su
dinero en eso. Aprender a manejar el
tiempo, estrategias de organización y planificación de rutinas de vida (Solanto, 2008). La terapia cognitivoconductual es el modelo
de intervención apropiado cuando el cuadro es refractario y asocia depresión,
ansiedad o falta de adherencia al tratamiento (Safren, 2005)
La alimentación sana y balanceada, con contenido suficiente
de todos los nutrientes esenciales es indispensable. Se sugieren suplementos de zinc, omega 3 y
otros, estas sugerencias se basan en reportes anecdóticos o en reportes de
series de casos muy pequeñas de manera que es difícil generalizarlo para la
población general. Desayunar bien y
mantener a lo largo del día un aporte nutricional balanceado es la alternativa
en este caso. Esto sin olvidar el
consumo de suficiente cantidad de agua pura (no menos de dos litros al día).
Es importante evitar la cafeína y substancias relacionadas,
el tabaquismo o el consumo de bebidas alcohólicas. La práctica periódica de
ejercicio contribuye a liberar estrés y facilita mantener un buen estado de
salud física y mental.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los psicoestimulantes son la primera línea de tratamiento,
especialmente el metilfenidato. La Atomoxetina es una buena opción terapéutica
a la que se suman otros fármacos:
a) Bupropion: puede ser de gran utilidad si hay tabaquismo
asociado. Debe tenerse precaución de no
utilizarse en personas con epilepsia o trastornos de alimentación.
b) Venlafaxina y otros inhibidores de la recaptación de
serotonina.
c) Antidepresivos tricíclicos.
d) Modafinilo: inicialmente se utilizó en narcolpesia, pero
ha resultado ser una buena opción en pacientes con TDAH-A.
e) Guanfacina.
f) Fármacos
nicotínicos.
La selección del fármaco depende del cuadro general y la
comorbilidad asociada.
BIBLIOGRAFÍA
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adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology 2002; 111:
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McCough J,
Barkley RA. Diagnostic Controversies in
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American Journal of Psychiatry 2004; 161: 1948-1956.
Molina BS,
et al. Childhood predictors of
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112: 497-507.
Ramos-Quiroga JA, et al. Tratorno por déficit de atención
con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapeútica. Revista de Neurología 2006; 42: 600-606.
Rohde P, et
al. Psychiatric disorders, familial
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Nicotine Research 2004; 6: 119-132.
Safren SA,
et al. Cognitive-behavioral therapy for
ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behavioral Research Therapy 2005; 43:
831-842.
Solanto M,
et al. Development of a New Psychosocial
Treatment for Adult ADHD. Journal
of Attention Disorders, 2008; 11: 728-736.
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