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Publicado el 15 marzo 2015 de Dra Elena Díaz de Guereñu
Karen Barrow
¿Derrotados por el trastorno negativista desafiante de
vuestro hijo?
Detened la locura –y los arrebatos violentos- con estas
estrategias para el cambio.
Escrito por Karen Barrow
Traducido por la Dra. Elena Díaz de Guereñu
Los niños con TND muestran un patrón de conductas coléricas,
violentas y disruptivas hacia sus padres, cuidadores y otras figuras con
autoridad.
Manejo del TND: algunos consejos
1. “Di una palabra amable para contrarrestar un episodio de
ira.”
2. “Grábale cuando está despotricando y haz que luego se
escuche.”
3. “Un tercio de vigilancia, un tercio de constancia y un
tercio de estructura y orden.”
4. “¡Disciplina! Deja de ser el mejor amigo de tu hijo con
TND y empieza a educarle.”
5. “¡Mantén la calma! Cuando se esté desahogando, no
alimentes el fuego.”
6. “Deja que se desahogue golpeando un cojín con un bastón
de plástico hasta que haya soltado toda su rabia.”
7. “Tómate tu tiempo, no digas algo que luego lamentarás.”
8. “Contacta con otros padres que “entiendan” el TND.
Cambiará vuestra vida por completo.”
Anne teme el despertar de cada mañana. Su hijo Sam, de nueve
años, es impredecible. Algunas veces, sigue la rutina matinal. Otras veces,
empieza a despotricar ante cualquier cosa –pedirle que se vista, hacer una
parada no prevista camino del colegio, o decirle “No” cuando pide pizza para
cenar.
“Nunca sé qué esperar de él cada día”, dice Anne, encargada
de relaciones públicas de un Instituto de Secundaria independiente en Nueva
Hampshire. “Se pone va a gritar y dar patadas cuando las cosas no van como él
quiere.”
Sam fue diagnosticado de TDAH a los cinco años; esto
explicaba algunas de sus dificultades en la escuela, pero no su temperamento
agresivo y desafiante. No fue hasta el inicio de este curso cuando Anne buscó
una ayuda adicional para el comportamiento de su hijo, que estaba resultando
estresante para la familia. Su pediatra determinó que Sam sufría un Trastorno
Negativista Desafiante (TND).
Reconoce el TND en tu hijo
Los niños con TND tienen un patrón de comportamientos
coléricos, violentos y disruptivos hacia sus padres, cuidadores y otras figuras
con autoridad. Antes de la pubertad, el TND es más común en los chicos, pero
después tiene la misma incidencia en ambos sexos. Sam no es un caso único de
doble diagnóstico de TDAH y TND; se estima que el 40 por ciento de los niños
con TDAH tienen TND.
Todos los niños se portan mal y pone a prueba los límites
cada cierto tiempo; el TND parece una conducta típica adolescente: discusiones,
cólera y hostilidad. El primer paso para solucionar la conducta problemática de
un niño es reconocer el TND. ¿Cómo puedes saber si tu hijo es tan sólo un niño
o necesita ayuda profesional?
No existe una frontera clara entre un “desafío normal” y un
TND, dice Ross W. Greene, Ph.D., profesor clínico asociado de Psiquiatría de la
Facultad de Medicina de Harvard y autor de “El niño insoportable”. La falta de
criterios claros explica por qué los profesionales a menudo discrepan en cuanto
al diagnóstico de TND de un niño.
Greene insiste en que es decisión de los padres cuándo pedir
ayuda para un niño desafiante. “Si estáis luchando con la conducta de vuestro
hijo y esta conducta está causando interacciones desagradables en casa o en la
escuela, entonces es fácil que cumpláis los criterios para tener un problema”,
dice Greene. “Y os aconsejo que busquéis ayuda profesional.”
Anne nunca había oído hablar del TND cuando llamó a una
terapeuta cognitivo-conductual para hablar de estrategias para manejar el
comportamiento errático de su hijo. Después de pasar algún tiempo en casa de la
familia, observando a Sam y sus interacciones con su madre, la terapeuta vio
signos de TND. “No sabía de qué estaba hablando”, dice Anne. La siguiente vez
que fue con Sam al médico, Anne le preguntó si el TND podría explicar su
conducta; el médico dijo que sí.
“Cuando pensé en ello, el diagnóstico tenía sentido”, dice
Anne. “Nada de lo que utilicé con mi hija mayor –como la cuenta atrás antes de
aplicarle un castigo– para controlar su conducta funcionó jamás con Sam.”
Otra madre, Jane Gazdag, contable en Nueva York, comenzó a
notar un comportamiento preocupante en su hijo, Seamus Brady -que ahora tiene
ocho años– cuando tenía cuatro. “Gritaba durante dos o tres horas por cualquier
cosa”, dice Jane. “Luchaba contra todo.”
Cuando Jane se dio cuenta de que ya no le apetecía
divertirse con su hijo -yendo por ejemplo a Manhattan a pasar el día- porque le
resultaba demasiado estresante, sospechó que él podía tener un TND y habló de
ello con su pediatra. Seamus fue diagnosticado de este trastorno.
Los signos de TND pueden verse en el comportamiento del niño
hacia su cuidador principal. La conducta desafiante puede extenderse a otros
cuidadores, profesores u otras figuras con autoridad, pero si se da en un niño
con TDAH, el TND aparecerá dentro de los dos años de un diagnóstico de TDAH.
Si un niño empieza a ser desafiante, hay una forma fácil de
saber si su comportamiento es consecuencia del TDAH o es un signo de TND. “El
TDAH no supone un problema para comenzar una tarea, sino para terminarla”, dice
Russell Barkley, Ph.D., profesor clínico de Psiquiatría y Pediatría en la
Universidad Médica de Carolina del Sur. “Si un niño no inicia la tarea,
entonces es por TND.”
El vínculo impulsivo/desafiante
Para entender por qué se da con tanta frecuencia el TND en
niños con TDAH, debemos conocer las dos dimensiones del trastorno, sus
componentes emocional y social, dice Barkley. La frustración, la impaciencia y
la ira son parte del componente emocional. Las peleas y el desafío rotundo, del
componente social.
La mayoría de los niños con TDAH son impulsivos; esto lleva
al componente emocional del TND. “En las personas con TDAH, las emociones se
expresan de forma inmediata, mientras que las demás son capaces de contener sus
sentimientos”, dice Barkley. Por eso el pequeño subgrupo de niños con TDAH de
tipo inatento es menos propenso a desarrollar TND. Los niños que tienen TDAH y
una intensa impulsividad son proclives a presentar TND.
La ira y la frustración son difíciles de manejar en un niño
con TND y TDAH, pero es el desafío lo que dispara el estrés familiar causado
por el TND. Lo sorprendente es que los padres alimentan ese desafío. Si un
padre se apresura a ceder en cuanto el niño tiene una rabieta, éste aprende que
puede manipular las situaciones enfadándose y provocando una pelea. Este
aspecto del TND es un comportamiento aprendido, que se puede desaprender
mediante la terapia conductual.
Primero el TDAH, luego el TND
Antes de abordar el TND de un niño es importante controlar
su TDAH. “Cuando reducimos la hiperactividad, la impulsividad y la inatención
de un niño, quizás con la medicación, vemos una mejoría simultánea de la
conducta negativista”, dice Greene.
Los estimulantes tradicionales son los fármacos de primera
elección, ya que han demostrado disminuir los síntomas del TDAH, así como los
del TND, hasta en un 50 por ciento, según más de 25 estudios publicados, dice
William Dodson MD, especialista en el tratamiento del TDAH de Greenwood
(Colorado). Los medicamentos no estimulantes también pueden ayudar. En un
estudio, los investigadores descubrieron que la atomoxetina, el ingrediente
activo de Strattera, reduce significativamente los síntomas de TND y TDAH. Los
investigadores señalan en este estudio –publicado en la revista de la Academia
Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente en marzo de 2005– que se
necesitan dosis más altas de medicación para controlar los síntomas en los
niños diagnosticados de ambos trastornos.
Strattera ayudó a Seamus a controlar sus emociones, lo que
redujo la frecuencia e intensidad de sus rabietas. “Produjo un gran cambio”,
dice Jane. En algunos casos, la medicación no es suficiente y, una vez que los
síntomas del TDAH del niño están bajo control, toca afrontar la conducta
causada por el TND.
Aunque hay pocas evidencias que demuestren la eficacia de
cualquier tratamiento para el TND, la mayoría de los profesionales está de
acuerdo en que la terapia conductual tiene el mayor potencial para ayudar. Hay
muchas formas de terapia conductual, pero el criterio general es recompensar el
buen comportamiento y aplicar consecuencias de forma coherente ante actos y
comportamientos inapropiados.
Los programas de terapia conductual no empiezan con el niño,
sino con el adulto. Dado que el niño con TND suele tener un cuidador que cede a
las rabietas y conductas violentas o aplica castigos poco consistentes ante el
mal comportamiento, el niño cree que portándose mal consigue lo que quiere. Por
lo tanto, hay que enseñar a ese cuidador principal a responder eficazmente al
niño con TND. Otra parte de la formación de los padres es averiguar si uno de
los padres tiene un TDAH sin diagnosticar; un adulto afectado por el trastorno
puede ser poco coherente al gestionar la conducta del niño.
Aplicar los castigos de forma sistemática es tan sólo parte
de un programa de terapia conductual; los padres deben aprender a usar el
refuerzo positivo cuando el niño se porta bien.
Atente a la terapia
Un terapeuta conductual trabaja conjuntamente con padres e
hijos para reducir los comportamientos problemáticos. La lista de Anne la
encabezaba el “¡Calla!” que su hijo le gritaba a cualquiera. Anne llevaba una
hoja donde registraba el número de veces que su hijo lo gritaba cada día. Al
acabar el día, Anne y su hijo miraban juntos el resultado. Si había cumplico el
objetivo fijado para ese día, Sam conseguía una pequeña recompensa, un juguete
o un rato de juego con la videoconsola. Día a día, Sam trataba de reducir el
número de veces que decía “¡calla!” y Anne trataba de ser coherente en los
castigos.
Todos los cuidadores del niño deben participar en el
programa. Los abuelos, profesores, niñeras y otros adultos que pasan tiempo a
solas con vuestro hijo deben entender que la necesidad de coherencia en la
terapia conductual se extiende también a ellos.
“El TND tiene un efecto perjudicial sobre las relaciones y
la comunicación entre niños y adultos”, dice Greene. “Queréis empezar a mejorar
las cosas cuanto antes.”
Anne cree que su diligencia a la hora de actuar tendrá su
recompensa. “Esperamos que todo el trabajo que hemos hecho le resulte algún día
útil a Sam”, dice.
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