Adultos Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)

III Jornadas del Grupo Contextos
El Análisis de Conducta Actual
Málaga, España 20-21 marzo 2009

La Terapia de Activación Conductual: Principios y Aplicaciones.

Luis Valero Aguayo
Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico
Universidad de Málaga

Entre las psicoterapias de base conductual que han surgido en los últimos años, la Terapia de Activación Conductual (Jacobson, 1989, Martell, Addis y Jacobson, 1991; Lejuez et al., 2005) ha mostrado su eficacia muy pronto y de forma específica para trastornos depresivos. La TAC realmente no es “nueva” en sus principios de análisis de conducta, ni se aparta demasiado de las bases experimentales del comportamiento depresivo, retoma los análisis de Ferster y Lewinson sobre depresión. Esta terapia busca las causas “fuera”, en el contexto de la vida las personas, y trata de llevar a cabo alternativas más creativas y eficaces en la vida cotidiana de esas personas para instaurar comportamientos más positivos y emocionalmente más felices. Buscar las causas “dentro” no sería sino tomar el resultado o producto de un proceso conductual, como si fuese la causa de ese mismo proceso.

Los datos empíricos muestran que los trastornos depresivos están relacionados con los acontecimientos vitales del individuo día a día, con las situaciones estresantes, las relaciones interpersonales, situaciones de trabajo, el contexto aversivo continuado, etc.

En este análisis, la “cognición”, los pensamientos negativos, autodespreciativos, rumiatorios sobre acontecimientos pasados, de autoestima baja, etc., y también las emociones consiguientes de tristeza, desgana, anhedonia, etc., son sólo producto de esas contingencias, no la causa. En concreto el estudio de Kanter, Kohlenbeg y Loftus (2004) muestra con análogos experimentales cómo la forma de razonamiento explicada a los clientes influye en la frecuencia de su comportamiento autodescrito (emocional, pensamientos, actividad).

Por otro lado, una vez instaurado una serie de comportamientos depresivos, éstos son reforzados por la comprensión, lástima o conmiseración de su entorno social; y a su vez, en muchos de los casos clínicos depresivos, estas conductas están también mantenidas por reforzamiento negativo, como evitación o escape a esas situaciones que la persona esta sufriendo día a día. 

A largo plazo, cuando la persona desarrolla ese patrón continuado de evitación, está siendo reforzado precisamente por ello por sus familiares, y está bajo castigo en una situación continuada. Los mismos repertorios desarrollado impiden otras oportunidades de conseguir reforzamiento, de tener más relaciones o desarrollar habilidades más positivas que contrarresten esa situación (Kanter et al., 2005).

Si partimos de ese Análisis Funcional de las conductas depresivas, el individuo lo va a tener difícil para salir de ese “hundimiento” que es literalmente la “depresión” (etimología latina). El terapeuta va a actuar como una ayuda o una dirección en el proceso para ir cambiando progresivamente esas contingencias cotidianas. 

Lo novedoso de esta TAC precisamente va a ser la forma más creativa e innovadora de producir esos cambios, esa activación de comportamientos positivos día a día. Cambios que pueden ser decisiones pequeñas del día a día, formas de enfrentarse a la vida, formas de relacionarse con otros, y formas sencillas de eliminar la inactividad como tal.

La depresión se concibe como una interacción entre el contexto y la conducta de la persona, es un cambio dentro de un contexto, más que algo interno al individuo.

Más que conocer los contenidos y la forma de los pensamientos depresivos o de las emociones como tales, interesa conocer su función. 

Interesa conocer cuáles son las consecuencias inmediatas de la conducta de ese cliente, y también sus efectos en el entorno social, y cómo afectan estas relaciones a sus emociones. Es decir, los pensamientos y emociones depresivas son producto de la interacción, no la causa. 

Estas son algunas de las ideas iniciales que se pretenden cambiar en el individuo, que deje de utilizar su “depresión” como excusa o evitación para enfrentarse a las cosas. 

Se trata a enseñar al individuo a ser observador de su propio comportamiento y de las consecuencias que tiene en su contexto cotidiano; pero también a ser actor de su propia vida, poner en marcha pequeños cambios y observar los resultados o consecuencias inmediatas que tienen sobre sí mismo y sobre su estado de ánimo.

Sin embargo, tampoco la actividad aislada por si misma produce efectos , ninguna acción ocurre en el vacío, y ha de observarse las funciones que tienen las conductas del cliente para intentar cambiarlas. Esas funciones van a ocurrir dentro y fuera de la consulta psicológica, delante del terapeuta y también en su vida cotidiana fuera en el hogar; pero la actuación del psicólogo/a dentro de la sesión puede comenzar a cambiar esas funciones directamente “in vivo”. 

En ese contexto clínico, las interacciones entre terapeuta y cliente son también una fuente de observación de esos comportamientos y los efectos que producen. Se enseña al individuo a no centrarse en los contenidos de sus emocionales, sino a centrarse en la función que tienen sobre su propio comportamiento; al igual que centrarse en sus emociones y la función que tienen para la actuación momento a momento.

 No cómo se siente, sino porqué las cosas que le pasan le hacen sentir así.

De forma generalizada en las personas con problemas depresivos, la inactividad es una respuesta de evitación, hay una forma pasiva de afrontar los acontecimientos, sobre todo si han sido estresantes o aversivos para esa persona.

 Frente a eso el terapeuta fomenta la actividad mínima, estableciendo rutinas en la vida diaria, cambios pequeños que produzcan estabilidad en su actividad aunque sea mínima al inicio de la terapia. De manera progresiva, se busca que el individuo adopte un afrontamiento activo de las situaciones diarias, no evite o escape de los problemas.

Dentro de la TAC, en esa interacción sesión a sesión, el terapeuta ha de tener muy presentes la aplicación de los principios del comportamiento, las funciones que tienen, lo que la persona hace y dice. Como en otras terapias conductuales, se trata de una aplicación idiográfica de los principios del Análisis Funcional. Pero aquí no hay fases, ejercicios o técnicas concretas con un orden determinado, sino que se adaptan a la marcha del proceso terapéutico y la progresión del cliente. Sin embargo, sí puede hablarse de tres etapas globales al desarrollar la TAC:

1 – Establecer una buena relación terapéutica y explicar el modelo, donde el terapeuta actuará como oyente no punitivo, sólo da informaciones, será una guía a lo largo del proceso; y comienza a trabajar sobre las funciones de la conducta depresiva de ese cliente en particular. Dentro de este proceso se realizan tareas y ejercicios como parte activa del tratamiento, con objeto siempre de observar las relaciones entre la conducta y sus consecuencias. Además de observar las conductas positivas o adaptativas, por muy pequeñas que sean para proponerlas como objetivo a aumentar; y también la búsqueda de todo tipo de reforzadores (personas, actividades, objetos, situaciones, etc.) para utilizar a lo largo del tratamiento. Siempre se van a buscar reforzadores positivos naturales, consecuencias habituales y lógicas que suelan tener los comportamientos en su contexto diario.

2 – Monitorizar las relaciones entre acciones y estado de humor. Se trata de monitorizar las actividades día a día para observar relaciones funcionales en la conducta depresiva del cliente. Aquí se utilizan autorregistros de actividades diarias, esquemas relacionales y descripciones de conductas (cuáles, cómo, cuándo, dónde, ante quién, qué pasa después, qué siente…). Con ellas se van a realizar análisis de cadenas de respuestas más pequeñas, actividades mínimas que puedan controlarse o cambiarse con mayor facilidad, o que impidan iniciar toda la secuencia de carácter depresivo. Para esas explicaciones se utilizan esquemas con acrónimos que ayuden al cliente a recodar esas funciones de su propia conducta, con ejemplos adaptados de su propia experiencia. Por ejemplo, el típico acrónimo A-B-C (Antecedents-Behavior-Consequences), pero también el de TRAP (Trigger-Response-Avoidance-Pattern).

3 – Aplicar nuevas estrategias para enfrentarse a los problemas. Por un lado aceptación de las emociones y estado de humor, actuar como si…, pero por otro también se trata de la búsqueda de alternativas. Hay que buscar cambios para mejorar la vía diaria, y cambios que puedan ser reforzados de manera natural en el contexto diario de esa persona. Aquí se utiliza, p.ej., el acrónimo ACTION(Assess-Choose-TryOut-Integrate-Observe-NeverAbandone) como forma de recordar las pautas de actuación en su vida diaria. Se van a asignar actividades para casa que obtengan reforzamiento positivo natural, que supongan de alguna forma enfrentarse a los demás, realizar cambios especiales en la situación, en un tiempo y un lugar específicos, que supongan ya un cambio activo en la forma de abordar las relaciones con su entorno más próximo, sobre todo su entorno familiar y social. Más a largo lazo, se trata de buscar un sentido a la vida del individuo, centrarse en el futuro, una actitud activa y autodirectiva de su vida. Buscar compromisos consigo mismo como persona, compromisos para hacer algo, no sugeridos por el terapeuta, sino surgidos de su vida diaria. Se busca una congruencia como persona, ser fiel a sí mismo, y actuar en relación a lo que se promete.

4 – Revisiones y prevención de recaídas. En las sesiones finales de la TAC se enseñan habilidades asertivas para enfrentarse a los problemas, para enfrentarse también a las relaciones con los demás, incluso formas de buscar reforzamiento social, cuando aparezcan situaciones extinción y castigo verbal de los demás. También ensayos de role-playing simulando situaciones problemáticas ante los demás, e incluso la incorporación de otros familiares, la pareja u otros allegados en esta parte de la terapia para facilitar esas habilidades asertivas.

De forma general, la estructura de trabajo dentro de las sesiones de TAC es siempre similar, y va progresando conforme se van consiguiendo esas pequeñas actividades positivas del cliente. Estas tareas serían las siguientes:

1 – Identificar las necesidades de los clientes en cada momento.2 – Identificar los objetivos semanales dentro y fuera de las sesiones.3 – Revisar y discutir sobre las tareas de la semana anterior. 4 – Establecer una “agenda” o temas a tratar en cada sesión.5 – Establecer tareas o “ejercicios de prácticas” para cada sesión.

El trabajo del terapeuta en esas sesiones es más de “coaching” o “consejero” que de terapeuta de una forma más rígida o estructurada. 

El terapeuta ha de estar utilizando continuamente el Análisis Funcional de la interacción propia dentro de la sesión, y también de las interacciones del individuo en su vida diaria, con objeto de dar sugerencias sobre esas funciones y guiar actividades alternativas. 

Actividades que son pequeñas, imaginativas y adaptadas al individuo, que suponen reforzamiento positivo natural por los propios cambios emocionales subsecuentes y por el ambiente social inmediato. En suma, esas actividades van a impedir la función de evitación continua que suelen adoptar los comportamientos depresivos.

La TAC, aunque muy reciente, ha generado numerosa investigación experimental y de valoración de resultados en casos clínicos (Hopko et al., 2004, 2005; Mulick y Naugle, 2004; Ruggiero et al., 2005) y diseños de grupos (Cullen et al., 2006; Dimidjan et al., 2006; Hopko et al., 2003, Porter et al., 2004). También se ha creado un manual con el protocolo de esta TAC (Lejuez, Hopko y Hopko, 2001, 2002), incluso sus propios instrumentos de autorregistro, análisis de las interacciones diarias, y escala de evaluación de activación en problemas depresivos (Kanter et al., 2009). En el anexo aparece una relación de publicaciones y bibliografía complementaria sobre estas investigaciones, manuales y artículos sobre casos clínicos.

Como resumen la TAC es una terapia que reconsidera y revitaliza los análisis funcionales que ya se hacían sobre los comportamientos depresivos, y propone soluciones con más imaginación y adaptadas al día-a-día. Según los autores, también, no es un libro de recetas, sino una forma o filosofía de tratamiento basada en el Análisis Funcional. Desde esta perspectiva, no hay incompatibilidad con otras técnicas más específicas de modificación de conducta; pero sí supone una forma bastante diferente de abordar los problemas depresivos respecto a la habitual terapia cognitivo-conductual. Aquí lo importante de los pensamientos y emociones depresivas es su función, y ésta se cambia cambiando el contexto donde ocurren. Con todo, desde esta TACT, cualquier técnica que aumente la actividad, el reforzamiento positivo del individuo, y en suma mejore su calidad de vida será de utilidad para resolver esos problemas.