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miércoles, septiembre 21, 2011

Terapia cognitivo-conductual para Adultos con TDAH, déficit atencional/hiperactividad

Terapia cognitivo-conductual  y adultos TDAH


*Jorge Orrego Bravo, psicólogo chileno/español, precursor en la psicoterapia y Coaching del déficit de atención/hiperactividad en adultos en España, E-mail: jorge.orrego@atencion.org
Página web: www.atencion.org

Los sujetos con TDAH, tras ser diagnosticados, tienen por delante un largo trabajo que se inicia con el análisis de las dificultades y termina con la modificación de aquellos esquemas de comportamiento que subyacen a las mismas.

La aproximación más efectiva para tratar el TDAH en adultos, es la cognitivo-conductual, tanto aplicada de forma individual como grupal.  El principal motivo de su efectividad es porque se trata de una terapia estructurada. Estos sujetos requieren de una organización muy establecida y rígida para seguir las pautas correctamente, pero por otro lado, las tareas largas, continuas y con beneficios a largo plazo no les resultan atractivas suponiéndoles un gran esfuerzo. Por este motivo es muy importante establecer un calendario de trabajo acorde con las posibilidades de respuesta del paciente, a la vez que motivarlo para que se mantenga en tratamiento el mayor tiempo posible para obtener resultados exitosos.

El constructo teórico de la terapia cognitivo-conductual se basa en la interacción entre la cognición, la conducta y las emociones. A lo largo de la misma, se deberá hacer uso de tantas técnicas cognitivas y conductuales como sea necesario, en función, de las características del sujeto, el ambiente y las áreas más afectadas del sujeto (82).

Entre las técnicas cognitivo-conductuales utilizadas encontramos:
. Manejo del tiempo
. Solución de problemas
 .Control de impulsos
. Manejo de la agresividad
. Manejo de la ansiedad y sintomatología depresiva

La dificultad para trabajar terapéuticamente con los pacientes que presentan un diagnóstico comórbido de TDAH y drogodependencias, radica en que el abuso de sustancias puede exacerbar los síntomas de TDAH  y de la misma manera los síntomas del TDAH tienden a dificultar el éxito en la abstinencia de sustancias.

Para tratar estas condiciones comórbidas se recomienda optar por las técnicas que han sido reconocidas como eficaces en ambos trastornos.

En estos casos también la aproximación más efectiva para tratar los adultos con TDAH es la terapia cognitivo-conductual. Los sujetos dependientes a sustancias, así como, los TDAH requieren de una organización rígida y estructurada para seguir las pautas correctamente.

La prevención de recaídas, es un tratamiento efectivo y reconocido para los sujetos dependientes a sustancias. El éxito en el caso de comorbilidad con TDAH radica en que esta terapia está dirigida a la identificación de dificultades, al control de los impulsos y a la tolerancia del disconfort psicológico, todas ellas áreas de trabajo en ambas patologías.

El abordaje psicológico de tipo cognitivo conductual, orientado tanto al tratamiento del TDAH como de los problemas por el consumo de sustancias también se muestra eficaz. Aviram et al.,(83) recomiendan aplicar las técnicas de prevención de recaídas en el consumo de sustancias orientadas al tratamiento conjunto de ambos trastornos.  Estos mismos autores señalan que la dificultad de trabajar con estos pacientes es que el abuso de sustancia puede exacerbar los síntomas de TDAH mientras que al mismo tiempo los síntomas de TDAH tienden a impedir los esfuerzos del paciente para dejar de consumir.

Las técnicas de prevención de recaídas pueden proveer las habilidades necesarias para tolerar el craving así como es útil entrenar estrategias con el paciente para minimizar el disconfort asociado con el craving

El la primera fase del tratamiento se podría explicar al paciente acerca del TDAH, su base neurológica, su sintomatología. En las fases medias se debe poner el foco en trabajar la ambivalencia acerca de detener el consumo. En la fase final se deben fortalecer las habilidades aprendidas y se debe resaltar como estas nuevas habilidades están siendo usadas en las situaciones cotidianas.

Hay algunas consideraciones especiales para el tratamiento de TDAH comórbido con abuso de sustancias que tienen que ver con las particularidades que presentan estos sujetos. Por ejemplo es frecuente que este tipo de paciente falle a las citas, y tenga retrasos permanentes. Para eso es importante establecer pautas muy estructuradas en los horarios, fechas y dentro de la misma estructura y formato de las sesiones.

Ante los limitados recursos de afrontamiento del sujeto, el terapeuta debe ayudar a anticipar las situaciones  de stress y de alto riesgo. En las sesiones se suelen practicar habilidades sociales para evitar la droga y trabajar en alternativas de respuesta ante los estímulos desencadenantes.

Los  sujetos TDAH cómorbido con abuso de sustancias tienen pobre memoria y dificultad para mantener los objetivos en mente. Es útil realizar listas con las consecuencias negativas y positivas del consumo utilizando el análisis funcional

Ante el pobre control de impulsos con consecuencias como uso compulsivo de drogas, e impulsividad cognitiva que hace más difícil bloquear los pensamientos automáticos, se recomienda entrenar al paciente en reconocer las señales internas y los estímulos externos que gatillan la conducta,  a través de técnicas como roles playing y otras.

Ante la dificultad para tolerar el disconfort, aburrimiento e inquietud, se recomiendan actividades distractivas e implementar técnicas de solución de problemas y planificación.

Ante el limitado autocontrol se entrenara al paciente en el reconocimiento de pensamientos positivos y negativos,  y entrenamiento en autoinstrucciones.

El sujeto es distraído, tiene poca habilidad para filtrar los estímulos externos; es olvidadizo. Tiene una disminuida habilidad para mantener el foco en las técnicas de prevención de recaídas. Se recomienda practicar en sesión mantener al paciente concentrado,  y reforzar las estrategias de manejo cuando urge consumir.

A veces el paciente ocupa el TDAH como una manera de racionalizar y justificar el consumo y otros problemas, o también puede minimizar la contribución de TDAH en  sus problemas responsabilizando sólo al consumo. Se recomienda el análisis funcional para evaluar el abuso, psico educación y discusión sobre las implicaciones del TDAH (84).

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