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David Rabiner, Ph.D., Olafur Palsson, Psy.D. y Peter Freer, M.S.Ed. ¿Qué es el neurofeedback? Debido a una cobertura, cada vez mayor, en publicaciones importantes como Discover, Time y Newsweek, el neurofeedback se ha convertido en una intervención popular —aunque controvertida— usada para el tratamiento del TDAH. Los científicos saben desde hace muchos años que el cerebro emite diversas ondas que revelan su actividad eléctrica. Los diversos tipos de ondas cerebrales dependen de que la persona se encuentre en un estado de enfoque y atención o de somnolencia/ensueño. El neurofeedback permite que estas ondas cerebrales sean visualizadas en una computadora mientras ocurren. Quienes trabajan con el neurofeedback creen que enseñando a una persona con TDAH a producir las ondas cerebrales que se asocian a un estado relajado, alerta y focalizado, y luego, a practicar esta habilidad durante muchas horas, le permite aprender a mantener este estado. Como resultado de ello, muchos síntomas del TDAH disminuirán. Sin embargo, muchos científicos no creen que dichas aseveraciones hayan sido suficientemente documentadas. ¿Cómo se lleva a cabo el tratamiento con neurofeedback? Una típica sesión clínica de entrenamiento de neurofeedback para un chico con TDAH consiste en colocar electrodos —sensores que captan la actividad eléctrica del cerebro— en su cabeza, a través de un gel conductor. Este es un procedimiento completamente indoloro. Los alambres de estos electrodos están conectados a un dispositivo que amplifica la pequeña señal que captan los electrodos. El chico se sienta en una silla cómoda y observa el monitor de una computadora. El monitor muestra una imagen, como un gráfico en movimiento, que indica el grado en el cual el chico está produciendo el patrón de actividad eléctrica cerebral deseado. El objetivo es que el chico aprenda a producir el tipo de actividad eléctrica cerebral que se asocia a un estado de focalización y atención. En el curso de numerosas sesiones de entrenamiento, gradualmente puede hacerse más fácil para el chico lograr y mantener este estado por periodos mayores de tiempo. Quienes defienden el neurofeedback a menudo describen este entrenamiento como un programa de ejercicio para el cerebro. El entrenamiento continúa hasta que el chico es capaz de lograr y mantener consistentemente un patrón que muestre un estado de relajación y atención. Este entrenamiento típicamente requiere de 40 a 60 sesiones, cada una de las cuales tiene un costo de 40 a 120 dólares. Al concluir el tratamiento, los defensores del neurofeedback creen que el incremento en la atención y la reducción de la impulsividad, evidenciados durante el entrenamiento, se transferirán a áreas importantes de la vida del chico —por ejemplo, casa y escuela. Hay varios estudios publicados, discutidos en este artículo, que coinciden con esta posición; sin embargo, los críticos del neurofeedback no consideran que exista suficiente evidencia creíble que indique que tal transferencia ocurra. Breve historia del neurofeedback En la década de los años 70, el neurofeedback ya se usaba como un tratamiento experimental para trastornos neurológicos, tales como la epilepsia. Cuando a los clientes se les enseñaba a relajarse y a producir actividad eléctrica cerebral específica para la zona estudiada, se reducía la frecuencia de las crisis (Sterman et al., 1974). En investigaciones posteriores, los científicos reportaron que el neurofeedback podía ayudar a reducir los síntomas asociados al TDAH (Lubar & Shouse, 1976). Luego, la National Aeronautics and Space Administration (NASA) comenzó a investigar si el entrenamiento de la atención usando el neurofeedback, podía ayudar a prevenir accidentes entre los astronautas y pilotos durante el vuelo. Esto llevó a los científicos de la NASA a desarrollar una nueva aplicación de la tecnología del entrenamiento mediante el neurofeedback, en la cual la habilidad de los niños para mantener un estado de EEG deseado estaba relacionada a su habilidad para controlar video juegos. Este enfoque del tratamiento con neurofeedback, gradualmente se ha hecho más generalizado. Al emerger reportes prometedores del tratamiento con neurofeedback, este pasó de ser una técnica experimental con base preliminar de investigación, a convertirse en un tratamiento que se proporcionó a un número cada vez mayor de niños. Muchos científicos que investigan el TDAH expresaron su inquietud con respecto a que el neurofeedback era un tratamiento caro y no probado que podía disuadir a los padres de seleccionar otros tratamientos apoyados por mayor evidencia empírica a su favor —como la medicación estimulante y la terapia de conducta. Estos científicos sostuvieron que la eficacia del neurofeedback no había sido demostrada concluyentemente, a través de estudios clínicos controlados cuidadosamente, y que los padres debían ser extremadamente cautelosos antes de seleccionar este tratamiento. Estado actual de la evidencia con respecto al tratamiento con el neurofeedback El debate sobre el valor del tratamiento con neurofeedback para el TDAH ha continuado en las últimas décadas. Sus defensores señalan muchos estudios publicados, con numerosas anécdotas de padres y profesionales clínicos sobre la utilidad de este método. Los críticos argumentan que todos esos estudios tienen limitaciones significativas que prohíben llegar a una firme conclusión sobre la efectividad del tratamiento con neurofeedback. Una revisión de dos estudios recientemente publicados puede ayudar a esclarecer por qué estos puntos de vista tan fuertemente opuestos continúan manteniéndose con tanta convicción. En el primer estudio (Monastra et al., 2001), 101 niños y adolescentes con TDAH recibieron tratamiento multimodal, que incluyó medicación estimulante, terapia de conducta y servicios de consultoría escolar. De estos participantes, 51 también recibieron neurofeedback porque sus padres decidieron incluirlo en el tratamiento. Los participantes de ambos grupos —tratamiento multimodal versus tratamiento multimodal más neurofeedback— no diferían en cuanto a la severidad de los síntomas antes de empezar el tratamiento, la única diferencia fue que algunos recibieron tratamiento con neurofeedback y otros no. Doce meses después, de acuerdo a las escalas de conducta para padres y profesores, los participantes cuyo tratamiento incluía el neurofeedback mejoraron más y ya no mostraron los patrones de ondas cerebrales que los hacía sustancialmente diferentes de los niños sin TDAH. Esta mejoría se mantuvo una semana después de haberse descontinuado la medicación y sugería que añadir el neurofeedback a un tratamiento multimodal se asocia a beneficios adicionales importantes. En un segundo estudio (Fuchs et al., 2003), a los padres de 34 niños con TDAH, entre los 8 y 12 años, se les dio a elegir entre medicación estimulante y tratamiento con neurofeedback para sus hijos. La mayoría —los padres de 22 niños— optó por el tratamiento con neurofeedback. Después de tres meses, los niños de ambos grupos mostraron reducciones significativas y similares de los síntomas del TDAH, de acuerdo a sus padres y profesores. Las pruebas de laboratorio para la atención también mostraron una mejoría equivalente. ¿Qué conclusiones se pueden sacar de estos recientes reportes? Claramente, en ambos estudios, los niños que recibieron neurofeedback parecieron beneficiarse con este tratamiento. Estos beneficios fueron evidentes en los reportes de padres y profesores, así como en las mediciones de atención hechas en laboratorio. Dada la naturaleza convincente de estos resultados, que coinciden con resultados de otros estudios, ¿por qué muchos científicos continúan considerando el neurofeedback como un tratamiento no comprobado y altamente experimental para el TDAH? La razón para este escepticismo es que a pesar de que los niños en estos estudios parecieron mejorar, las limitaciones de los métodos de los investigadores hicieron imposible saber a qué se debió esta mejoría. Una limitación importante de ambos estudios es que los padres fueron quienes decidieron si se usaba el neurofeedback en sus hijos, en vez de que esto fuese determinado al azar (esto es, asignación al azar). La ausencia de esta asignación al azar hace imposible descartar otros factores que expliquen las diferencias obtenidas entre ambos grupos. Esta limitación se encuentra en prácticamente todos los estudios sobre el neurofeedback. Otra limitación es la falta de control con respecto a la atención extra que el terapista proporcionó a los niños que recibieron tratamiento con neurofeedback. Es posible que esta atención extra —y no el tratamiento con neurofeedback— haya sido la responsable de la mejoría en los niños. Aunque esto puede ser improbable, debido a que los síntomas del TDAH no suelen responder únicamente a atención y apoyo de los adultos, no puede ser concluyentemente descartado como explicación. También es importante notar que ninguno de los estudios permitió sacar ninguna conclusión sobre si proporcionar a los niños el feedback de su actividad eléctrica cerebral fue un componente necesario del tratamiento. Tal vez el enfocar la atención en diversas tareas de computadora, varias veces por semana, durante un periodo extenso, podría ayudar a los niños a desarrollar sus habilidades de atención sin importar si se proporciona o no tal feedback. Los controles experimentales necesarios para determinar esto no fueron incluidos en ninguno de los estudios. Finalmente, como los niños de estos estudios no tuvieron seguimiento por un periodo significativo de tiempo luego de que el tratamiento terminó, no se sabe si la mejoría asociada al neurofeedback persistió luego de finalizado el entrenamiento. Algunos de los propugnadores del neurofeedback han afirmado que a diferencia del tratamiento medicamentoso, en el cual los beneficios generalmente no se mantienen cuando la medicación se interrumpe, la mejoría con el neurofeedback persiste porque el niño ha aprendido una nueva habilidad —por ejemplo, la habilidad para producir y mantener un estado atento y focalizado. No tenemos conocimiento, sin embargo, de estudios en los que esta afirmación haya sido documentada. Es importante enfatizar que las limitaciones discutidas previamente fueron inevitables porque estos estudios fueron realizados en situaciones regulares de tratamiento, en las que los padres pagaron por los servicios proporcionados. En este contexto, no es posible asignar a los niños a diferentes tratamientos al azar. Proporcionar atención equivalente por parte de un terapista a los niños cuyos padres no escogieron el neurofeedback —o el tipo de control necesario para establecer el feedback sobre la actividad eléctrica cerebral— también es impracticable. El hecho de que estas limitaciones no hayan podido ser evitadas, no elimina los problemas creados para interpretar los resultados de los estudios. En consecuencia, creemos que quienes critican el neurofeedback tienen razón cuando enfatizan que la eficacia de este tratamiento aún no ha sido concluyentemente demostrada, de acuerdo a los estándares científicos aceptados. Por otro lado, es importante reconocer que estos estudios reflejan el contexto en el cual los padres toman en realidad las decisiones sobre el tratamiento para sus hijos. Esto es, a los padres se les presentan diversas opciones de tratamiento y deben decidir cuál seguir. Desde esta perspectiva, los resultados prometedores de estos estudios pueden interpretarse como que sugieren que cuando los padres escogen el tratamiento con neurofeedback para sus hijos, sea solo o en combinación con enfoques más convencionales, hay un posibilidad razonable de que lo encuentren efectivo. ¿Qué viene a continuación? De muchas maneras, el debate de hoy en día sobre el neurofeedback no es diferente al de 10 a 15 años atrás. De un lado, hay evidencia de que los niños con TDAH que reciben el tratamiento con neurofeedback obtienen algunos beneficios de esa experiencia. De otro lado, de acuerdo a las razones discutidas anteriormente, la eficacia del neurofeedback no ha sido demostrada concluyentemente de acuerdo a los estándares científicos de aceptación universal. Como un crítico recientemente señaló, la evidencia que existe hasta el momento no cumpliría con los estándares fijados por la FDA para clasificar al neurofeedback como una intervención médica para el TDAH (Barkley R.A., The ADHD Report, 2003:11,7-9). La incertidumbre sobre la eficacia del neurofeedback continuará hasta que se efectúen estudios a gran escala que incluyan los controles experimentales necesarios. Mientras tal investigación no se haya efectuado, los padres que consideren el tratamiento de neurofeedback para sus hijos deben ser conscientes de que a pesar de los resultados prometedores reportados, hay otras intervenciones —tratamiento medicamentoso, terapia de conducta y ambos combinados—, cuya eficacia ha sido claramente demostrada en numerosos estudios cuidadosamente controlados. Por esta razón, estas son las intervenciones recomendadas en los lineamientos para el tratamiento, recientemente publicados por la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997) y la American Academy of Pediatrics (2001). Se espera que pronto se realicen las investigaciones necesarias para proveer de respuestas más definitivas a importantes interrogantes sobre el tratamiento con neurofeedback, de modo que los padres puedan tomar decisiones con suficiente información sobre este tratamiento. Estos problemas sobre el neurofeedback que hasta hoy no han sido resueltos, pueden permanecer así por muchos años a menos que los científicos inicien los estudios necesarios. ____________________ David Rabiner, Ph.D., es senior research scientist del Center for Child and Family Policy en Duke University y ex miembro del Consejo Consultivo Profesional del CHADD. Emite un boletín electrónico gratuito llamado “Attention Research Update”, que puede verse en www.helpforadd.com Olafur Palsson, Psy.D., es psicólogo clínico. Es profesor asociado en el Departamento de Medicina de la University of North Carolina, en Chapel Hill. El Dr. Palsson conduce investigaciones sobre la relación entre la actividad mental y la salud física. Ha trabajado con científicos del Langley Research Center de la NASA por varios años para desarrollar nuevas maneras de entrenar las funciones cerebrales como tratamiento del TDAH y para mejorar el desempeño de los pilotos en las cabinas de los aviones. Peter Freer, M.S. ED., es fundador y presidente ejecutivo de Unique Logic + Technology, Inc., empresa líder en el entrenamiento de la atención basado en el feedback. Freer es profesor veterano con extenso entrenamiento en ciencias de la computación y en psicología educacional. Actualmente desarrolla un sistema de feedback híbrido que incluye también tecnología de la NASA. NOTA: Este artículo ha sido publicado en la revista Attention! de diciembre del 2003. Agradecemos a Patricia Grady del National Resource Center on AD/HD y a la editora Petrina Chong-Hollingsworth, ambas del CHADD, por permitirnos traducirlo y publicarlo en nuestro boletín. Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 6 del APDA, del 11 de diciembre del 2004. Puede ser leído en su versión original en inglés en: http://www.deficitdeatencionperu.org/rabiner.htm REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS — American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997 «Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents and adults with attention-deficit hyperactivity disorder». Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, pp. 85S-121S. — American Academy of Pediatrics 2001«Clinical practice guidelines. Treatment of the school- aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder». Pediatrics, 108, pp. 1033-1044. — Barkley, R. A. 2003 «Editorial commentary on EEG and neurofeedback findings in AD/HD». The AD/HD Report, 11, pp. 7-9. — Fuchs, T., N. Birbaumer, W. Lutzenberger, J. H. Gruzelier y J. Kaiser 2003 «Neurofeedback treatment for AD/HD in children: A comparison with methylphenidate». Applied Psychophysiology and Biofeedback, 28, pp. 1-12. — Lubar, J. F. y M. N. 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