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viernes, septiembre 14, 2007


Reflexiones sobre el diagnóstico TDAH

El diagnóstico de TDAH se utiliza con mucho más frecuencia en USA que en el resto del mundo. En el ricamente diverso país del tío Sam, los profesionales de la salud mental tienen un amplio espectro de opiniones sobre la validez como categoría diagnóstica del trastorno por déficit de atención/hiperactividad, extendiéndose desde los que dicen que cada ser sufriente merece un ensayo con terapia, coaching y/o psicoestimulantes, al extremo opuesto, los que no creen que el diagnóstico de TDAH exista, y que esta entidad nosológica es una forma práctica de estigmatizar a niños y adultos con problemas personales y relacionales, para sacárselos de encima rápidamente, además de ser un buen negocio para los profesionales y las farmacéuticas.

En algunos países este tema ha encendido ardientes debates ciudadanos y mediáticos como los protagonizados por el psiquiatra sueco Steve Levander y su compatriota la socióloga Eva Kärfve, uno a favor y la otra en contra de los fármacos y el diagnóstico de TDAH respectivamente, polémica que terminó incluso llenando revistas del corazón cuando se supo que en una época más universitaria y jovial, ambos profesionales habían tenido un lío pasional. Una corroboración para los filósofos de la ciencia que el saber y el poder, son distintas dimensiones de un mismo espectro.

Cabe destacar que en los países escandinavos se le llama DAMP al TDAH, y agregan al criterio diagnóstico, síntomas de descoordinación psicomotriz. Steve Levader, el más importante experto en DAMP (el TDAH escandinavo), y además protagonista de la polémica antes citada, dice de él mismo que tiene esta dificultad.

Algunos profesionales de la calidad de vida y la salud mental, no ocupan el término TDAH y creen firmemente que los síntomas de impulsividad, despistes, desorganización son aprendidos; fijaciones en la niñez donde la psicoterapia puede ofrecer cambios, o una disfunción interaccional en la familia y la sintomatología del afectado es un efecto.

Existen los teóricos aún más radicales que simplemente dicen que todo diagnóstico clínico nos es ni objetivo, ni necesario, a lo más un diagnóstico es un consenso social en el mejor de los casos inútil (ya que no soluciona el problema), y en el peor de los casos un rótulo estigmatizante, ya que transforman en algo estático, en un sello, la realidad dinámica del individuo, tiñendo la percepción que el sujeto tiene de si mismo y también tiñendo la percepción que los demás tienen de él, transformando la sintomatología en una profecía auto-cumplida: una camisa de la cuál es difícil salir.

Además es mucho más fácil adjudicarle a alguien un trastorno que no tiene, que decir que alguien no tiene un problema evidente.

Señalan además que las categorías psiquiátricas son tautológicas, o sea, que no explican nada. ¿Porque el niño es inquieto?: porque tiene un TDAH; y ¿Porqué tiene un TDAH?: porque es inquieto.

Los diagnósticos aparentan explicar algo, y sólo le ponen un nombre. Estos teóricos sospechosos de la realidad del TDAH señalan, no sin argumentos, que en la práctica los diagnósticos son apreciaciones clínicas subjetivas muy influenciadas por el profesional de turno.

Otros profesionales que son extremadamente cautos con los diagnósticos psicológicos y que se hacen llamar post-racionalistas, o pos-modernos, o también constructivistas, a veces cuentan un famoso experimento: Se hizo a unos estudiantes de psicología actuar distintos cuadros mentales y se los presentó a un Hospital Psiquiátrico donde se les diagnóstico en concecuencia y nadie se dio cuenta que estaban fingiendo.

Una vez adentro del Hospital ellos normalizaron sus conductas, sin embargo para los profesionales seguían siendo unos trastornados, incluso algunos de los estudiantes escribían sobre notas de sus observaciones del experimento en el patio del Hospital Psiquiátrico, lo que para sus cuidadores no era más que una muestra de lo deteriorados que estaban. Otros después de un largo tiempo internados empezaron a dar señas de padecer verdaderos trastornos mentales… ¿Cómo se puede diagnosticar, si no se puede distinguir entre el enfermo y el sano o “que ha sanado”?

En el caso del TDAH ¿Son personas enfermas, torpes, o simplemente maleducadas y sin hábitos?, ¿O sufren trastornos ansiosos como reacción natural a situaciones estresantes cotidianas? ¿Se debe tratar el TDAH con farmacoterapia, o en el fondo la farmacoterapia es una manera bonita de decir doping?; Muchas personas normales también presentan una reducción general de actividad y un aumento de atención en su comportamiento diario con los psico-estimulantes… ¿O en el fondo ellos también tienen TDAH ?.

Algunos opinan que diagnosticar un TDAH es la forma más fácil de sacarse un individuo molesto de encima, mientras en cambio para otros profesionales que sí han estudiado a fondo el tema, es un trastorno sub-diagnosticado en adultos y sobre todo en mujeres y que hace sufrir a muchas personas, a veces de manera invisible. Generalmente se tiende a sobre diagnosticar la hiperactividad, el déficit de atención es mucho más difícil de identificar a simple vista, y no causa tantos problemas relacionales: “Es Tranquilito”, pero “Es flojo, y no le gusta esforzarse”

Los que están en contra del diagnóstico enarbolan algunos argumentos:

-La diagnosis del Trastorno de Déficit de Atención es enteramente subjetiva... no existen pruebas. Simplemente está sujeto a interpretación. Tal vez un niño habla sin pensar en clase o no se queda quieto. Los límites entre quien padece Trastorno de Déficit de Atención y un niño saludable y efusivo pueden ser muy imprecisos.

-La práctica psiquiátrica de administrar drogas a los niños es especulativa y controvertida. No hay una prueba objetiva de que el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad o DAMP exista como una verdadera enfermedad, sólo el juicio subjetivo de la psiquiatría respecto a lo que constituye el comportamiento anormal.
-Un gran número de libros muestran que los problemas de salud y educación por sí solos pueden causar problemas de atención y conducta, desacreditando así el monopolio sobre trastorno del aprendizaje llamado "TDAH".
-La búsqueda de un indicador biológico está condenada al fracaso desde un principio a causa de las contradicciones y ambigüedades de la forma en que se diagnostica el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad, de acuerdo a la definición que aparece en el DSM... se comparan los esfuerzos por encontrar un indicador... con la búsqueda del Santo Grial.

- En el otro extremo los psiquiatras biologicistas argumentan que la evidencia científica descarta hasta el momento la posibilidad de factores culturales, sociales o ambientales como causa de los síntomas del TDAH, y afirman tajantemente que el TDAH se debe a causales biológicas, por lo que afirman que nadie deja de ser una persona hiperactiva, sino que pueden aprender a vivir con su Déficit Atencional y desenvolverse con eficacia social y profesional en la vida, haciéndose cargo a perpetuidad de esta condición. Para los adeptos a esta postura, la ayuda química, resulta imprescindible. Bajo supervisión médica no hay riesgos considerables. Es más, para la mayoría de los casos, aconsejan continuar con medicación específica durante la adolescencia e incluso durante la vida adulta. En este sentido cada vez se muestra más evidencia de que el TDAH no surge del ambiente o del hogar, sino a raíz de causas biológicas. No hay ninguna relación clara entre la vida del hogar y el TDAH. No todos los niños de hogares inestables o disfuncionales tienen TDAH. Y no todos los niños con TDAH provienen de familias disfuncionales. Parece que un nivel menor de actividad en algunas partes del cerebro puede causar falta de atención. Cabe detacar que la farmacoterapia del TDAH es una de las más estudiadas de la Psiquiatría y la Farmacología, y abunda evidencia científica acerca de su seguridad.


Humildemente pienso que la categoría diagnóstica TDAH aún es un concepto algo confuso, muchas veces se ocupa como sinónimo de Hiperactividad cuando ésta no es condición necesaria para cumplir los criterios del diagnóstico. Además, agrupa a tres conjuntos de síntomas bastante diversos (despiste, impulsividad, hiperactividad) en una misma categoría.

Es probable que en la próxima versión de DSM, el manual de diagnósticos mentales, el TDAH se llame déficit de control inhibitorio de respuesta, ya que cada vez son más las investigaciones que complejizan los criterios clásicos del TDAH, poniendo el acento en un déficit de las funciones ejecutivas, estas son un set de procesos; la capacidad de inhibir la respuesta ante estímulos que interfieran una conducta dirigida a meta, la capacidad de mantener una representación mental de la tarea que se esta haciendo que le da continuidad temporal momento a momento.

El concepto TDAH es el mejor que tenemos para diferenciarlo de otros problemas cómo por ejemplo los llamados trastornos de la personalidad, o los trastornos por abuso de sustancias, dos cajones de sastre donde caben casi todos los problemas para los cuales los terapeutas no tienen mucho remedio, y que sintomáticamente comparten muchos criterios con el TDAH.

Yo creo que una cosa es la discusión de alcance filosófico que en salud mental siempre es saludable y que también, dicho sea de paso, sirve para hacer carrera académica seduciendo con argumentos sorprendentes y radicales, y otra, la tarea del psicoterapeuta, psiquiatra o coach, el sujeto que trata a las personas concretas, que además de la coherencia teórica debe vérselas con el sufrimiento real del paciente y no puede invertir su tiempo en ingeniárselas buscando sutiles y sofisticadas razones para justificar el porque sus técnicas no funcionan.


La homeopatía, psicoanálisis, dietas, terapia familiar etc., hasta el momento no han podido demostrar eficacia, ni aumento de la calidad de vida de pacientes con síntomas y criterios de TDAH, es mas generalmente los tratantes- escépticos del TDAH -impelen de manera cruel a su paciente: se constante, ten paciencia, has un esfuerzo, presta atención. Y eso es intentar reparar un auto cambiándole las ruedas cuando el problema es el motor. Pedirle al sujeto que se concentre en ser más concentrado, es como pedirle volar, tirándose de los cordones de su zapato. Lo único que consigue es mermar más autoestima.

TDAH distingue un malestar por la que mucha gente sufre y que puede ser abordado con técnicas que aumentan significativamente su calidad de vida.

-Alivia culpas: Muchas de sus irresponsabilidades, fracasos, olvidos de graves consecuencias, no eran producto de su mala voluntad o negligencia, sino por algo que lo trascendía, y que en ese sentido ha estado jugando el juego de la vida con menos recursos que otros en ese aspecto. Más importante que conocer porque se sufre es encontrar las estrategias adecuadas para mejorar la calidad de vida de manera sustentable.

Sin embargo siento que hay que ser cauto con el uso que se le da al diagnóstico TDAH. Estigmatiza cuando se le impone a una persona que no lo desea: el diagnóstico de TDAH vale por su utilidad no por su verdad.

Recuerdo la amargura de un padre que llevó su hija al médico y fue con sugerencias alarmado -por la sabiduría en genética de la doctora- que tenía un 50% de posibilidades de padecer el trastorno, a pesar de que él nunca se había dado cuenta. Esto es como que ante las protestas del paciente, un médico le sugiriera que podría estar muerto, porque así lo dicen sus instrumentos.

Lo cierto es que la metáfora a la que llamamos “dificultad mental” sólo tiene sentido dentro de un marco relacional y referencial. Por ahí leí la broma de que uno es alcohólico si bebe más que su psicólogo. Luego supe que un test que mide consumo de alcohol en Estados Unidos no se usa en España: con los patrones de Estados Unidos muchísimos de los profesionales de la salud mental cumplirían los criterios para ser considerados clínicamente alcohólicos y… ¡que quedaría para los pacientes!.
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La amistosa persona que trabaja en ventas en el mercado, constantemente estimulada, un poquillo despistada, y para algunos “loquilla como una cabra” aunque los tests le puntúen un TDAH, es muy probable que la energética currante, esté completamente adaptada a su medio, y en ese contexto el diagnóstico no es ni verdadero ni útil, o que el problema lo tengan los otros para con ella. Así como el azúcar no tiene sabor en el azucarero (ya que el dulzor emerge cuando el azúcar se relaciona con mi lengua), las personas no tenemos “formas de ser inmutables” fuera de las relaciones y las expectativas de los diversos juegos en los que la gente participa. Los juegos (trabajo, familia, comunidad, ciudadanía, etc.) tienen roles y referentes ideales.

El encaje de rol tiene tres movimientos claves.

-Qué mi, género, edad, historia de roles y posición social sean congruente con el rol que me he adjudicado, o que me han adjudicado.

-Qué mis habilidades y desempeño calcen con las expectativas del rol.

- Qué las conductas y metas desempeñando ese rol, armonicen con los intereses y metas de los otros roles que desempeño en mi vida.


No existen los defectos fuera de su contexto; en otra latitud la misma conducta puede ser una virtud.

Algunas personas con síntomas de TDAH tienen lo que yo llamo pregnancia de rol, es decir dificultad para cambiar “el chip”, cuando se mueven de un rol a otro. Un cliente actor con claros síntomas de TDAH me contó que cuando en una función su interpretación era muy intensa, se quedaba varias horas con la sensación de estar aún encarnado en el personaje. Aunque sabía perfectamente quién era, una parte de él juzgaba y sentía el mundo desde la perspectiva de Braulio el “melancólico”, el personaje de una entre tantas obras teatrales latinoamericanas. A esta anécdota se suma la de un cliente sueco escritor de novelas y guiones de cine y televisión, con el que tuve la dicha de compartir la experiencia de entrenamiento psicológico hace ya unos años, que cuando su protagonista del guión del momento era un depresivo, un loco, o un héroe, generalmente lo adivinaba yo antes, sólo por su actitud que tenía al entrar en el despacho.

Este fue para mí en su momento, otro pequeño empujón, a la que creo es la idea fuerza de los modelos terapéuticos y de desarrollo personal que se basan en los recursos y potencialidades de las personas: más que tener una forma de ser inmutable, las personas somos lo que hacemos.

Está demás decir que le recomendé escribir una historia desde el punto de vista de alguien con una meta vital muy bien definida, con gran sentido de la previsión y pragmáticamente organizado, espontáneo, con imaginación, con mucha confianza en si mismo y con una gozosa fuerza mental para gestionar sus emociones.

Me dijo: Se me viene a la cabeza un personaje aburrido…

A veces la ilusión no es la imposibilidad de cambiar, sino la de querer cambiar sin dejar nada atrás. El viajar implica a veces dejar cosas a tus espaldas, ideas de lo que debería ser tu persona. Y otras sólo el temor de dejarlas.

Cómo mi cliente escritor era creativo, le dije que se podría diseñar un personaje interesante y que al mismo tiempo que fuera organizado y previsor.

Un día llegó vestido un poco raro para mí, pero estaba claro que él sentía que se veía radiante y que eso era lo único que importaba.

Me dijo “escucha esto” y leyó un manuscrito con algunas líneas.

“Es un curioso tipo Ernesto, si el faro de su vida hubiese sido el dinero y no “El Elixir de Oro”, ya sería un exitoso y feliz tiburón, Tiene una voluntad de hierro y su meta, es decir, “El Elixir de Oro” está marcada con fuego en su piel. Sin embargo pocos saben cuál es su verdadera fuerza, su verdadera fuerza radica en que “El Elixir de Oro” es al mismo tiempo una meta arrastrante y también una excusa para oler, mirar, tocar, sentir, y maravillarse con las sorpresas del camino que lleva hacia él.

Sabes, me dijo, no lo pondré en un libro por cursi, y también es lo más bello que he escrito.

A las semanas me llamó su mujer y luego su hija en unas conversaciones en las que inferí que añoraban a mi cliente de antes. Es lógico, cuando vamos a por nuestras metas, es importante tomar en consideración el cómo reaccionarán las personas que nos importan, así cómo anticipar el cómo responderemos a esa reacción.

En una de las sesiones, como que no quiere la cosa, le sugerí a mi cliente que tuviera en consideración como gestionaba sus relaciones, pero con otro ropaje:.. .. Qué tal si ese Ernesto del que me hablaste la otra vez, a eso que llamaba “El Elixir de Oro” fuera en realidad la destreza para exprimir lo más nutritivo de sus relaciones, y al mismo tiempo mantener sus creencias y valores íntegros, o sea, que lo que llama “El Elixir de Oro” fuera en realidad la habilidad para interpretar varias historias interesantes, paralelas y coordinarlas cómo un hábil jugador de rol a varias bandas…

Excelente idea, me dijo…, Pero “El Elixir de Oro” no es eso. Para que Ernesto pueda ir hacia “El Elixir de Oro”, se va a hacer cargo de sus roles, ya que no hacerlo le quita verosimilitud a la ficción… sería cómo ir por el oro, sin dejar espacio para el agua y la comida, en la mochila con la que también nos traeremos el oro devuelta.


Farmacoterapia

Con respecto a la farmacoterapia si bien es indudable la eficacia a de los psicoestimulantes, no está establecido si son suficientes, y necesarios para todos los casos.

Las teorías que explican esta eficacia son un conjunto de hipótesis. No se sabe exactamente como funcionan los psicoestimulantes, pero son eficaces y seguros.

Cabe señalar que cuando desde el mundo farmacéutico psiquiátrico se dice que un fármaco funciona y es seguro, es que en general que a un tercio de las personas ayuda a mejorar síntomas, a un tercio no, y al otro tercio le es contraproducente.

Existen teorías que dicen que esas diferencias se deben a patrones genéticos que determinan el metabolismo individual de los fármacos, sin embargo no hay mucho entusiasmo para desarrollar nuevas moléculas ya que definido el mercado no sale a cuenta.

Las categorías psicológicas de todas las teorías están construidas como polaridades que definen un continuo de actitudes, posturas o estados subjetivos posibles (desde la neurosis hasta la psicosis, de la obsesión a la manía, de lo estimulante a lo aversivo, de la empatía a la agresividad). Estos continuos de estados no son sino formulaciones cualitativas del continuo de grados que puede expresarse con los números reales.

En la medida en que estos continuos no tienen términos medios definibles con claridad, ocurre que prácticamente cualquier actitud o estado subjetivo que se desvíe del promedio instantáneo y fluctuante de las situaciones interpersonales puede ser adjetivado como digno de consulta al Orientador, o al Psicólogo, o al Psiquiatra (más allá del cual, por si aún no es suficiente, siempre tendremos el respaldo de la Policía).

Se me ocurre una propuesta, que para esconder la insolente vanidad llamaré “una propuesta humilde”: En vez de hablar de TDAH, en los casos menos intensos hablar simplemente de dispersos, desorganizados, acelerados o despistados crónicos, sobre todo en esos casos sub-diagnósticados y silenciosos como son los problemas atencionales sin hiperactividad, a veces verdaderas tragedias invisibles en los que la persona ha tenido que lidiar toda una vida con una mochila también invisible, si me permiten el toque tragicómico sería algo así como: el hombre invisible, haciendo “lo nunca antes visto”

Los intentos de encontrar marcadores biológicos cerebrales para diagnosticar TDAH a través de técnicas como la neuro imagen todavía están en pañales, y será así mientras la definición de los que buscan vaya cambiando con cada nueva versión del manual que establece los diagnósticos; sepan los profanos que la Homosexualidad dejo de ser una enfermedad mental cuando fue eliminada como tal de este manual, no hace muchos años.


Un posible debate entre biologicistas y psicologicistas sobre la realidad de diagnóstico TDAH, sólo existe para los psicologicistas, no es que a los siquiatras no les importe el tema, peor aún, muchos ni siquiera se han enterado de que existe esta polémica.

Ante la alternativa existe algo llamado TDAH, su mejor terapéutica son los psicoestimulantes, esta subdiagnosticado…, y la otra: Se estigmatiza creando una profecía autocumplida, se les da a las personas drogas similares a la cocaína, etc. Puedo como el político oportunista, elegir la opción del medio, o evadir el debate, o ignorarlo, o reírse, o ridiculizarlo, o simplemente no interesarme. Yo tomaré la alternativa más obvia para mí y menos espectacular; ocupar todas las técnicas e ideas útiles que tengan como fin aumentar la calida de vida de una persona que sufre objetivamente. No pensar en términos dicotómicos sino en complementariedad, intuición que curiosamente, creo, es más fácil para los creativos, soñadores y despistados.

Jorge Orrego Bravo. 2007 (revisión de una artículo de 2004)

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